以治疗癌症或因癌症所引起之并发症为直接目的而在医院接受门诊治

保单门诊理赔条件:以治疗癌症或因癌症所引起之并发症为直接目的而在医院接受门诊治疗者,因癌症做放射治疗将腿神经伤到(医生已开证明证实),目前长期在门诊做电次刺激反应复健,请问:
(一)五年前,初发生时,第一次申请门诊理赔,经保险公司审核认同,理赔没问题(二)二年前,要求附上病历,做同样电次刺激反应复健,经保险公司再次审核认同,理赔没问题(三)现在,保险公司再次提出审核病历,病历依旧,复健电次刺激反应依旧,确认定不符理赔条件:(以治疗癌症或因癌症所引起之并发症为直接目的而在医院接受门诊治疗者)
再请问:~~~~直接目的~~~~~与治疗~~~~~如何认定
能请专业医生或有此方面专业建议者告诉我,我该怎么办?

最佳解答:

直接目的对于疾病有直接治疗结果与预期疗效的治疗目的

就像你五年前神经受伤使用复健治疗是有预期的

所以保险公司可以给付

经过五年治疗之后没有显著的改善所以不如预期疗效

那就不能视为直接目的所以他不给付

你可以在跟你的保险公司声请解释或是请你的治疗医师证明这样的治疗是有改善的

其他解答:

您好~

依您所述，目前保险公司为何前次均可理赔申请，现今不再予以理赔？

当然，理赔仍是以((医师诊断书))为主要依据，再加上所投保的是((单纯的癌症险))还是有另加一般的住院医疗(实支实付型)或是(定额型)医疗呢？同一保险事故以治疗癌症所引发之其他病变，经医师(认定)为必要性(积极)的治疗，均可依您所投保的((癌症险有赔并发症的))来给付，这也奇怪!!您可以问问该公司的理赔员ㄚ：为何这次不理赔？您这次不理赔的原因是什么？请它一定要给您答案ㄚ。我想这是最直接的解答吧!!依您这情形我只能说：我也觉得很奇怪!!

直接目的~~~~~与治疗~~~~~如何认定？>>>经医师(认定)为必要性(积极)的治疗行为医疗措施，并以((此癌症))为((直接引发))之合并病症均属之。

癌症险医疗通常以门诊的认定差异性最多，仍然以医师所开列的((诊断书))((医师嘱言))所写的内容为理赔依据，再依您所投保之内容条件来认定。因放射治疗造成并发尿路疾病门诊治疗换尿带这应该符合条件ㄚ，但是下次((如果是))没有做(放疗)，非因此癌症治疗时，自行换带，诊断书为再加注((因治疗该癌症所引发之尿路XXX)等字言时，就有可能会被依一般疾病门诊来认定了。

我想这些((理赔))事件，该((注意))与((留意))的，应该是您的((业务员))要帮您ㄚ，我也非((理赔员))也无法给您很满意的答案，只能依多年的各家保险公司实务与您分享，藉此提供您一点点参考斟酌资料，希望对您有帮助。